Cần thiết phải đổi mới công tác giám định

Công tác giám định là một trong những hoạt động giữ vị trí quan trọng trong thanh quyết toán khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT). Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB. Thông qua công tác giám định để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người bệnh, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, nhất là BHYT tự nguyện, tiến tới thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.

Theo quy định tại Luật BHYT, tổ chức Bảo hiểm xã hội có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định, chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định hồ sơ chi phí KCB. Tuy nhiên những năm gần đây, công tác giám định ngày càng gặp nhiều khó khăn, thách thức và thể hiện nhiều bất cập. Do đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, đặc biệt từ khi thực hiện chính sách BHYT toàn dân, cơ sở đăng ký KCB BHYT ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mục thuốc cũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT…

Điều trị cho bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt Thái Bình. Ảnh: Ngọc Linh

Những yếu  tố trên đã làm gia tăng tính phức tạp trong công tác giám định. Trong khi đó, nguồn nhân lực giám định không tăng, giám định viên có trình độ y, dược chiếm số ít. Thực tế tại các cơ sở KCB, do số lượng hồ sơ bệnh nhân BHYT ngày càng nhiều nên giám định viên không thể thực hiện giám định được đủ 100% hồ sơ, số hồ sơ còn lại tuy không được giám định nhưng vẫn phải chấp nhận thanh toán. Bên cạnh đó, giám định viên phải thực hiện nhiều nội dung dàn trải như: Kiểm tra giám định điều kiện hoạt động, điều kiện thực hiện dịch vụ của cơ sở KCB; kiểm tra hồ sơ về thủ tục hành chính; đánh giá chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật, xác định chi phí KCB BHYT… nên thiếu sâu sát, còn để lọt sai sót. Bên cạnh đó, không huy động được trí tuệ tập thể do các giám định viên có chuyên môn sâu không hỗ trợ được cho giám định viên ít kinh nghiệm; người có chuyên môn y, dược không hỗ trợ được cho người có chuyên môn kinh tế, luật và ngược lại... dẫn đến chất lượng giám định còn hạn chế. Ðể khắc phục tồn tại, bảo đảm chất lượng công tác giám định đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ ngày càng cao trong tình hình mới đòi hỏi cần phải đổi mới công tác giám định. Với mục tiêu nâng cao trách nhiệm của cả cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở KCB BHYT trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT, bảo đảm tiến độ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ KCB, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã triển khai thực hiện phương thức giám định mới là tập trung theo tỷ lệ.

Bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT

Bệnh viện Ða khoa tỉnh là 1 trong 2 đơn vị KCB đầu tiên Bảo hiểm xã hội tỉnh triển khai thí điểm phương thức giám định tập trung theo tỷ lệ. Bắt đầu thực hiện từ tháng 10/2012, đến tháng 6/2014 tiếp tục triển khai giám định đồng bộ cùng các cơ sở KCB khác trong tỉnh. Trung bình mỗi tháng, Bệnh viện có khoảng 3.000 hồ sơ bệnh nhân nội trú, 6.000 hồ sơ bệnh nhân ngoại trú, song thường trực tại Bệnh viện chỉ có 8 giám định viên. Do nhân lực mỏng, số lượng hồ sơ nhiều nên không thể giám định tốt toàn bộ hồ sơ.

Theo phương pháp mới, những hồ sơ được lựa chọn để giám định 100% là những trường hợp điều trị bệnh ung thư, thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị đặc biệt khác như chụp cắt lớp đa dãy… Ngoài số hồ sơ trên, các hồ sơ còn lại được tổng hợp để chọn giám định theo tỷ lệ. Việc chọn mẫu giám định tối thiểu phải đạt 30% tổng số hồ sơ bệnh án cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán. Sau khi thực hiện nghiệp vụ giám định theo quy định, kết quả sai sót của mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ được áp dụng, xử lý cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán.

Phó Trưởng phòng Giám định BHYT Lê Thị Minh Huệ trực tiếp phụ trách công tác giám định tại Bệnh viện Ða khoa tỉnh cho biết: Việc thực hiện phương thức giám định mới được hai bên phối hợp thực hiện bảo đảm khách quan, dân chủ. Không chỉ giúp giảm áp lực đối với giám định viên, phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ còn giúp tăng cường ý thức trách nhiệm của cả giám định viên và cán bộ, y bác sĩ trong thực hiện nhiệm vụ, cân nhắc hơn trong chỉ định khám, điều trị. Việc giám định, kiểm tra được thực hiện thường xuyên và đột xuất, bảo đảm đúng người, đúng thẻ, đúng quyền lợi của đối tượng khi đi KCB BHYT. Qua thời gian thực hiện phương thức giám định mới đã giảm dần số sai sót trên hồ sơ, góp phần bảo đảm quỹ BHYT, giảm bớt chi phí không cần thiết mà bệnh nhân phải chi trả.

Kết quả bước đầu đạt được từ việc thực hiện phương thức giám định hồ sơ KCB BHYT tập trung theo tỷ lệ đã khẳng định hướng đi đúng của Bảo hiểm xã hội tỉnh trong đổi mới phương pháp giám định nói riêng, cải cách thủ tục hành chính và hoạt động nghiệp vụ nói chung, góp phần nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý quỹ KCB BHYT, thực hiện tốt chính sách BHYT trên địa bàn và phục vụ tốt nhất quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT.

Hà Dung